しみ取りについて・その3(肝斑と太田母斑様色素斑)


 お顔には、年齢とともにいろいろな色素斑が生じてきます。それぞれ取り方が異なるので、まずは一つ一つの同定(診断)から入ります。これを鑑別診断と申します。
 その中でも、通常の「しみ」(老人性色素斑)と、とくに区別が必要なものとして、今回は肝斑と遅発性太田母斑様色素斑を例示します。

ケース1 普通のしみと肝斑の混在
こめかみのあたりに大きなしみと、頬全体に広がる肝斑、その上に散在するそばかす様の小さなしみがあります。
 
 まず、大きなしみと細かなそばかす様のしみとを、Qスイッチレーザーで取ってやります。
そのあと、レーザーカーボンピーリングを繰り返して、ゆっくりと肝斑を薄くしていきます。下の写真は5回終了時です。
レーザーカーボンピーリングと言うのは、カーボン粒子を懸濁したミネラルオイルを外用したあとで、弱い出力の1064nm波長のレーザー(QスイッチYAGレーザー)で焼いていく方法です。肝斑に効果があります。
 カーボンを塗らずに1064nmの弱い出力の照射だけを繰り返すレーザートーニングという施術がありますが、これとほぼ同じ機序で肝斑が薄くなるのだと考えられます。(使用する機械も、メドライトC6という、レーザートーニングを行うのと同じQスイッチYAGレーザー機種です)。
 
ケース2 遅発性太田母斑様色素斑

 これも、肝斑と同じく、両目周りに左右対称的にパラパラと現れる色素斑なのですが、ふつうのしみや肝斑との違いは、色調にあります。やや青黒い感じです。
上の写真は典型例ですので、このケースで診断を誤ることはないでしょうが、中には、普通のしみと区別が難しい場合もあります。
 皮膚科学的には「真皮メラノーシス」と呼ばれる分類になりまして、色素が真皮というやや深いところにあります。
 Qスイッチレーザーには、ルビー・アレキサンドライト・YAGの3機種がありますが、太田母斑様色素斑は、QスイッチYAGレーザーでなければ取れないことが多いです。
なぜかというと、

レーザー光の波長と深達度のグラフを示します。

 Qスイッチレーザーには、ルビー、アレキサンドライト、YAGの三種類がありますが、ルビーレーザーの波長は694nm、アレキサンドライトは755nm、YAGは1064nmです。波長が長くなるにつれて深くまで作用します。
 ルビーやアレキサンドライトでは、真皮の浅い部分までの色素は焼けますが、深いところまでは取れません。例外的に、皮膚の薄い方や、色素が真皮の浅い部分にのみあるケースでは、取れることもあるでしょうが、ルビーやアレキサンドライトでは取れないがYAGでは取れる、というケースのほうが多いです。

下の写真はYAGレーザー1回照射して1年後です。まだ色素が残っています。普通のしみは1回で必ず取れますが、遅発性太田母斑様色素斑の場合は、半年以上空けて(半年以上空けるのは、戻りじみ期間中は再照射ができないためです)2~3回の照射必要になることがあります(1回で取れるケースのほうが多いですが)。
 色素が、深いところから浅いところにかけて重層していて、初回照射時には、深いところの色素が浅いところの色素で遮られてしまうためでしょう。

 2回目の照射から1年、初回照射から2年後です。合計2回の照射で、ほぼきれいになりました。

 普通のしみをとるにあたっては、3種類のQスイッチレーザー、ルビー、アレキサンドライト、YAGの中で優劣はありません。どれかでは取れるが、どれかでは取れないなんて話は聞いたことが無いです。重要なのはQスイッチ機構(※下に解説あり)を備えていることであり、あとはエネルギー量など照射条件の問題です。
 (もし、ルビーでも、アレキサンドライトでも、YAGでも、どのQスイッチレーザーでもいいですが、普通のしみが一回の照射で取れなかったとしたら、それは担当医によるエネルギー量の設定が低すぎたということであって、レーザーの種類のせいではありません)
 
 しかし、普通のしみと鑑別診断上重要となる、肝斑や遅発性太田母斑様色素斑の治療をも視野に入れたとき、3機種のうちでどれがベストかというと、だれがどう考えてもYAGです。それでは、なぜ世の中の美容皮膚科の先生がたに、ルビーやアレキサンドライトを選ぶひとがいるかというと、これは健康保険適応上の理由だとわたしは思います。ルビーやアレキサンドライトレーザーの場合、一部健康保険適応となる皮膚疾患があるからです。

 ですから、保険診療と美容皮膚科の自由診療を並行してなさっている先生のところには、ルビーやアレキサンドライトが採用されていることが多く、うちのような、自由診療オンリーのところは、YAGレーザーを採用していることが多いということになります。
 保険診療のほうに力を入れている先生にも、自由診療で健常人のしみを鑑別診断も含めて徹底的に取ってやろうという先生にも、それぞれの考え方というか、力の入れ所があるということですね。
 当クリニックには、HOYAフォトニクス社製のQスイッチYAGレーザーが2台あります。万が一故障して、半分しみを取ったところで中断したり、せっかくお休みを取って準備万端の体制でご予約いただいたのに施術できませんじゃお客様に申し訳なくて、院長として心が痛みますから。

※Qスイッチ機構とは
 これが備わっているレーザーでは、出力をいくら上げても、皮膚にやけどを起こしません。
よく、エステサロンや、医院であっても脱毛用のレーザーで、しみも取っているところがありますが、これらのレーザーにはQスイッチ機構が付いていません。
 Qスイッチ機構のないレーザーでも、取れるしみはありますが、出力を上げなければ取れないしみもあります(濃いしみより薄いしみのほうが取れにくい)。そのようなしみをQスイッチ機構のないレーザーで無理に取ろうとすると、やけどを生じます。
 ですので、脱毛に力を入れている先生方の中には、取れるしみは自分のクリニックで脱毛用レーザーで取って、取れなさそうなしみは、私のようなQスイッチレーザーのある医院へ紹介なさるかたもいらっしゃいます。
 なお、脱毛用のレーザーで、Qスイッチ機構がついているものは、理論的にありえません。なぜなら、脱毛というのは、色素のある毛にレーザーを照射することによって、その周囲にある毛根細胞(色素がない=Qスイッチレーザーには反応しない)をやけどさせることで、永久脱毛へと導くからです。言い換えると、色素を持った細胞以外の周辺細胞をやけどさせることの出来ないQスイッチレーザーでは脱毛は出来ません。
 Qスイッチ機構のついているレーザーであれば、濃い薄いに限らず、取れないしみはありません。出力の調整だけです(弱すぎると取れないことはあります。いわゆる「切れ味」というのは、出力の問題であって、ルビー・アレキサンドライト・YAGといった機種の問題ではありません)。
(2010.5.13記)

切らない眼瞼下垂手術・その4

 先回(切らない眼瞼下垂手術・その3)の続きです。
 「切らない眼瞼下垂手術」は、真崎先生が共立美容外科時代に考案したものですが、現在は真崎先生は、「ミュラー筋と挙筋瞼膜を両層ひろい、瞼板に前転させる方向で固定する方法でおこなっています」とのことです。このコメントと真崎医院のHPのイラストを頼りに、わたしなりに真崎先生の現在の術式を推測してみました。
 (推測なんで違ってるかもしれません。お聞きしてみたいところですが、こういうのは美容外科の場合、ある程度は示唆しても、営業秘密として公開を好まない先生も多いので、お聞きしていいものかどうか、躊躇します。また、真崎先生が、学会などで「新しい方法」としてすでに発表されていたら、わたしの勉強不足で失礼にも当たります。・・一応メールでお聞きしてみようとは思っています。)

 この図、わかりますかね?一番下のが黒目の上半分で、上まぶたをめくって、赤目を奥まで覗き込んだ感じの図です。
 



 ⑤で糸をぐっと締めてやると、瞼板に挙筋(瞼膜)が引き寄せられて結び付けられる結果となります。
 
 手書きのイラストで、愛想が無い点はご容赦ください・・。
 原法だと刺入から結索まで2手ですが、この方法だと5手です。多少手間は増えます。
 メリットとしては、

1)糸はすべて最初から粘膜下に埋没するので、露出した糸による初期の刺激が少ない。
2)瞼板と挙筋瞼膜との結索は水平2点で行われるので、うまくかかっていれば、「切る手術」のタッキング縫合とまったく同じ結果となる(切る手術と同じことが切らずに出来たことになる)。
3)水平2点で縫合することにより、原法でみられる粘膜のV字谷型のひきつれが生じず違和感が少ない。


 といったことが予想されます。
 
 デメリットは、
1)3)の裏返しになるが、糸が最初から粘膜下に埋没し、縫合部のV字がわかりにくくなるので、糸を外したいときに、縫合部が見つけにくい。

 点が予想されます。

 それで、早速やってみました。もちろんお客様でではないです。知人、っていうか、うちのクリニックのインテリアコーディネーターのひとです。開業のときからお世話になっています・・まあ、それ以前からの知人ではあるのですが。
 うちのクリニック、いらしたかたはご存知かと思うのですが、内装や調度品、安らぎ感あります。すべてこの方の作品です。会社はこちら
(株)フォーラム
・スタッフ紹介(本人の顔写真あり)
です。よかったら、仕事あげてください。最近は建築不況でたいへんみたいです・・。うちのクリニックにしょっちゅう遊びに来て(「目袋取りその3」に出てくるメガネのスタッフは彼女の中学の同級生)、気さくそうなお客様に「きれいなクリニックでしょう?わたしの作品なんです!」と言って、営業してるので、お会いになったことある方もいるかも。

術前
 左目(向かって右)が下がってます。目瞼下垂のひとって、気をつけてみていると、世の中結構多いです。)

 術直後(てか、さっき、遊びにきたんで「ちょっとやらせてくれ」と頼みこんで、やったばかりですが・・。)

 やってみた感じとしては、手間はそんなに苦にならないです。術後の違和感(ゴロゴロ感)は少なそうです。しばらくは、知人の紹介患者さんとかで症例を重ねてみます。違和感等で糸を外したいときに、ちゃんと見つかるかどうか不安なので、一般のお客様への施術は少し先になるかと思います。

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 肩の凝るはなしが続いたかもしれないんで、音楽おひとつどうぞ。
https://www.youtube.com/watch?v=tx9h9rGDwik
 
これは、わたしが小学生の頃に封切りの映画のテーマソング?なんですが、ラジオで聞いて、子供心にとても印象に残って、当時父親のオープンリールのテープレコーダー(まだカセットテープなんて無かったころです)を借りて録音して、繰り返し繰り返し聞いていた曲です。
 マイナーな映画だったんで、長いことDVDも出なかったんですが、二三年前に発売されました。ところがなんと、人気のあったこの曲はどこにも収録されていないという、実に不思議な話です。版権の問題でもあったんでしょうか?
 当時のドーナッツ版のレコードは、YAHOOオークションで1000円で入手できたので、デジタル化してyoutubeにupして、世界の方々に「誰かこの曲について知りませんか?」と2年前から尋ねているのですが、まだ詳細わかりません。ドーナツ盤には「ベルト・アンデルセン楽団」ってなってます。
もしご存知のかたいたら、教えてください。
 この曲を聴いてたのが12歳の頃で、「ああ、これから自分の青春が始まるかも」と胸をときめかせていたら、父親の趣味で中高一貫の男子校に入れられて、暗黒の時代が続きました。人生やりなおせるものなら、とりあえず共学の中学高校に行ってみたかったなあ・・。

眼瞼下垂のタッキング手術(切らない眼瞼下垂手術)


 目袋取り手術のところ(目袋(下まぶた)・その3)で「この手術(目袋取り)は比較的簡単な手術です」と記しましたが、眼瞼下垂のタッキング手術は、どちらかというと「難しい」手術になると思います。

 どこが難しいか?というと、切って開いて挙筋を目で見て確認して引上げるわけではなく、粘膜の上からだいたいの位置を想像して糸をかけますので、うまく挙筋にかかれば上がりますし(永続的)、うまくかからなければ直後は上がったように見えても、すぐに外れて、10分後には元に戻ってしまうからです。
 それでも、この手術は有用だし、魅力的です。それは、

1)切開しないので、まったく傷が無い。
2)短時間(両目で15分くらい)で終わる。
3)糸を外せば、まったく元の眼に戻る(埋没法の二重と同じ感覚、修正が容易)。
4)ダウンタイム(術後の腫れなど)がまったく無い。
 
といったメリットによります。
 デメリットは、既に記しましたように、必ずしもうまく掛からないという点です。しかし、何回でもやり直しがきくので、糸を外して少しずらしてやってみたり、根気よく付き合ってくださりさえすれば、最終的にはうまく仕上がります。

 この手術は、元・共立美容外科の真崎先生(現在は真崎医院院長)が考案なさったものだと聞いています。わたしは真崎先生のお書きになった文献をたよりに、この手技を覚えました。ただ・・真崎先生の文献は、イラスト入りで解説されていてわかりやすいのですが、忠実にその通りにやると、どうも糸が外れて下垂が元に戻りやすいように思います・・真崎先生は「筋肉をひろうのではなく、結膜を薄くひろう様に糸をかける」と記していらっしゃるのですが、このイメージで施術すると戻りやすいです。むしろ、「筋肉をひろうくらいに深くかける(実際にひろっているかはわからないが)」気持ちで糸をかけると、長持ちというか、埋没二重と同じような、永続的結果が得られます。

 真崎先生の文献中のイラスト。糸はミュラー筋にのみかかって挙筋にはかかっていない(=浅い)が、実際には挙筋(腱膜)、あるいは隔膜後面までひろっているんじゃないかと思います(でなければ、ミュラー筋にかけただけでは、後述するように眼窩脂肪までは引き出せないと思うので)。

ケース1 右目の眼瞼下垂

 2週間ほど前から、突然右目が開きにくく眠たげな目になった、という方です。瞼板と眼瞼挙筋とをつなぐ靭帯が加齢などで緩むと、突然このような形で下垂の症状は出現します。加齢によるお顔の変化の中でも、眼瞼下垂ってやつは、しみとかたるみと違って、ほんとに突然症状が現れるので、受け入れがたいものがあります。

術前

タッキング術直後
1週間後
戻りはありません。1週間待って戻りが無ければ、たいてい永続的な結果が得られます。

 下垂の症状の軽重は、手術の結果に関係しないみたいです。重度の下垂でもこの手術でうまくいくことはあります。以前は、上まぶたが黒目にかかってしまうような、機能的にも問題が生じているケースは、保険適応と考えて、知り合いの形成外科の先生に保険診療で「切る手術」をお願いしていたのですが(当院は保険診療はしていません)、非常に下垂の強い年配の女性で、どうしても切るのは嫌だ、という方がいらっしゃって、押し切られてしぶしぶやってみたところ、意外と良い結果であったので、それ以降は重度の下垂の方であっても、切るのは嫌だ、保険が使えなくても自由診療でいいから、やってほしい、という方は受け入れています(当院では、両目で18万円です)。

 機能改善が目的で、切ってもいい、保険で安くあげたい、という方は、形成外科の専門医の先生か、眼科で手術の好きな先生のところをお勧めしますよ。下垂が強くて視野が狭い場合には、これは病気治療ですので、堂々と保険治療を受けていいと思います(美容目的の施術を、保険で安くあげよう、という考え方は、わたしは嫌いです)。
 機能改善目的の、切る眼瞼下垂手術は、形成外科や眼科の定番メニューですので、どこでも普通にやられています。

 ただ・・真崎先生が考案された、この術式は、メリットが多いので、形成外科や眼科での保険治療の現場でも、もっと活用されてもいいように思います。

 昔、二重瞼は、切開法で行わなければ元にもどってしまう、と言われ、切開法が常識でしたが、いまは埋没法が圧倒的です。お顔のたるみ引上げも、フェイスリフトからアプトス・エックストーシスなど、切らない引き上げ術が定着してきています。

 二重瞼やお顔のたるみは、病気ではないので、美容の世界の中だけでの術式の移り変わりに過ぎませんが、眼瞼下垂のタッキング法は、いずれは、機能改善を目的とした保険診療の世界へと広がっていってもいいのではないかなあ、と感じます。手軽でメリットが大きいからです。

 今のところは、この手術は健康保険では認められていませんが、美容外科の世界で考案された手技が、機能改善目的である保険診療の世界にまで広まれば、私は嬉しいし、開発者の真崎先生も誇らしいのではないでしょうか?
 良いものが世の中に広がっていくのを見るのは単純に嬉しいです。

 そういう意味で、形成外科や眼科の先生がたがこの術式の存在と効果を知っていただき(ほとんどの先生は存在すら知らないと思います)、健康保険の適応に向けて働きかけていただけると、幸せになるひとが増えると思います。

 私は上記のような重度の下垂のお客さんに自由診療価格でこの施術ができなくなるので、売上げは少し減るかもしれませんが、それよりも世の中に幸せな人が増えたほうが嬉しいです。
 
 この手術には目の上のくぼみを改善する効果もあります。
 
ケース2 眼窩脂肪の引き上げ

術前

術直後
症状は右目(向かって左)が強いですが、バランスのため両目とも施術してます。糸がうまくかかって、見開いたような眼になっています。

1週間後
見開いたような眼は、元の大きさに戻り、それと同時に眼の上の窪みが改善しています。

これはどういうことかというと、眼の上の加齢による窪みというのは、上図のBとC、眼瞼挙筋と瞼板とが離れてCが落ちてしまう(下垂)のと同時に、Aの眼窩脂肪が奥に引きこまれてしまうことによるわけですが、タッキングの手術はBとCをつなぎ合わせる結果、Aを引き出す(赤矢印)ことになるからです。

 ケース2では、いったんCが引上げられ見開くような眼になりましたが、1週間後には逆にAがBと一体となって引き出され、眼の上の窪みが改善しています。

 Aの眼窩脂肪が引き出されるということは、Bには、かなりしっかりと糸がかかっていなければなりません。それで、上のイラストのところで記したように、この手術のキモは「糸を深くしっかりとかける」点にあるのではないか、と私は考えます。

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 目袋取りの動画が好評だったので、今回も動画を用意しました。
 ただし、手術動画は、実際に針糸をかけるところが写っていますので、そういうのは苦手、というかたは、「手術動画なしバージョン」ご覧ください。術前術直後の眼の開閉の動きだけが映っています。
 眼を金属製の大きなコンタクトのようなもので覆っていますが、これは手術時に眼球を保護するためのものです。

 手術動画なしバージョンはこちら↓(画像をクリックしてください)。
https://www.youtube.com/watch?v=Sz2sVl871Dc
 
実際に施術の手順までしっかり見てみたいというかたや、形成外科・眼科の先生で、この術式に興味おありのかたのために、「手術動画ありバージョン」も用意しました。ご希望であれば、見学も可能です。ただし、患者さんをお一人、できれば身内か職員の方を連れてきてくださいね。いろいろ情報交換しましょう。

 手術動画ありバージョンはこちら↓。
https://www.youtube.com/watch?v=ZH4w1lP8tII

 (追記)糸は伸縮性のよいソフトナイロンが向いています。当初は粘膜面に露出しますが、きつく締めるので、時と共に粘膜下に埋入していくようです。結果として、粘膜側から切開して挙筋を直視下に拾って瞼板に結ぶ術式と同じ仕上がりになります。

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(追記その2)
 ブログ記事に、面識の無い真崎先生のお名前を記載し、なおかつ疑問点のようなことも記しておきながら、挨拶もないというのも御無礼と思い、真崎先生にメールしてみました。
 丁寧な返事をいただきました。術式の疑問点にも答えていただけましたので、間違いの無いよう全文引用します。

真崎信行先生
 はじめまして、名古屋で美容外科個人クリニックを営んでおります、深谷と申します。
 先生の考案された、切らない眼瞼下垂手術は大変に有用であると考え、実践している者ですが、このたび、拙ブログに記事をUPいたしました。
 術式を解説するにあたり、発案者である、真崎先生の名を挙げないわけにはいかないと思い、ブログ中に記させていただきました。
 先生にご連絡・ご了承を仰がないまま、たまたま先生の眼に触れて、御不興があっては失礼と考え、不躾ながらメール申し上げる次第です。
 何卒ご了解いただければ幸いです。
 また、先生の御著書中のイラストを一枚、解説のため拝借いたしました。こちらについても、このまま引用をご許可いただけますと有難いです。
 また、先生のクリニックの該当HPに、当ブログからのリンクを貼らせていただいてもよろしいでしょうか?
 ご多忙のところ恐縮ですが、何卒よろしくお願い致します。

 鶴舞公園クリニック 院長
 深谷元継 拝

深谷元継先生

 はじめまして。
 真崎医院 院長の真崎です。
 この度は、メールをいただきまして誠にありがとうございました。
 お問合わせいただきました、イラストデータの引用、当院HPへのリンクともに特に問題ありません。ご利用ください。
 あの文献で解説している手法(切らない眼瞼下垂手術)は、確かに10年以上前に私が考案したものに間違いありません。
 深谷先生がご覧になった文献でのイラストは、当時、共立美容外科に在籍していた弟子のひとりに私が手法を教え、彼によりイラスト化されたものだと記憶しております。
 現在はその文献で解説しているものとは異なり、当時の手法をベースに修正を加えておこなっています。
 当時の私は、ミュラー筋のみをタッキングしたり、挙筋瞼膜までタッキングしたりと、試行錯誤していました。
 あのイラストをもとに実践され、ブログで考えやご意見を述べられたりする先生は当時の私と似たものがあります。
 当時の方法は現在の埋没式挙筋短縮法の原型にあたり、現在ではミュラー筋と挙筋瞼膜を両層ひろい、瞼板に前転させる方向で固定する方法でおこなっています。
この方法で特に問題ないように思います。
 この手法を“従来の方法は…”などと、学会で発表されている先生方が多い中、深谷先生のように私を尊重してくださる事は、非常に光栄で嬉しく思います。
 お会いできる機会があれば、是非、先生がおこなっている方法についてなど伺いたいものです。
 取り急ぎ、ご返信まで。

真崎医院 
院長 真崎信行

 やはり、真崎先生も最近はミュラー筋のみではなく、挙筋瞼膜まで深く糸をかけておられるようです(ただし、糸のかけ方は、変化しているようです。せっかくヒントを頂いたので私も研究してみたいと思います→真崎医院HPのイラスト参照)。
 それと、真崎先生が考案者であるにもかかわらず、学会等で、その点が明示されないというのは、業績が正しく評価されないという点でフェアでないと思います。ここをご覧の先生がた、今後はぜひ「従来の方法」ではなく、「従来の方法(真崎法)」と明記しようではありませんか。
 ところで、わたしの知人の形成外科や眼科の先生(信州大方式の切る下垂手術を多く行っている先生方です)4人に聞いてみたのですが、1人もこの真崎先生の術式をご存知ありませんでした(うち2人は、聞いたことはあるけど「どうせすぐ戻るんでしょう?」って感じで、関心を持ちませんでした。1人は結膜側からの「切る手術」のことだと誤解していました)。
 美容外科の先生3人に聞いてみたところ、1人はご存知で実践していらっしゃいましたが、2人は知りませんでした。そのうち1人に実際に施術を見せたところ、感激して、現在は、従来の「切る手術」のほとんどを、この「切らない手術」に切り替えたそうです。
 この術式は、切る手術の最大の合併症である過矯正(引き上げすぎ、修正不能なこともある)のリスクがまったく無いですし、糸がうまくかからないことがあるといっても、そもそも切る手術だって、糸がはずれて戻ったり、後日左右差が出ることはあります(そりゃそうです、切る切らないの違いだけで、縫って止めてる箇所は変わらないんですから。切らない手術でも、一点で挙がり悪い場合には、後日追加することもあります。そうすると複数点で止めているのも同じになります)。
 そうしたときに、再び切って眼を腫らして修正手術しなくても、まったく眼を腫らすことなく10分で修正可能、っていうのは、凄い魅力です。切らない眼瞼下垂手術はもっと広まってよいし、真崎先生の業績は、もっと評価されてよいと、私は感じます。
(2010年5月7日記)