えらボトックスとあごのヒアルロン酸


前記事「目の下に注入したフィラーの除去」は→こちら
前々記事「当院の診療メニューのスリム化について」は→
こちら

ヒアルロン酸というのは、注射するとその直後からボリュームが出ます。これに対してボトックスは目の周りの表情皺には4~7日後から、えら(咬筋)のような萎縮させてボリュームを減らすような目的の場合には1ヶ月くらいかかります。

下図は、えらボトックスとあごのヒアルロン酸を合せて行った方です。

まずあごにヒアルロン酸を入れてボリュームを出します。赤矢印の個所に入れます。

下図は注射直後。あごが出ました。

次いでえら(咬筋)の部位にボトックスを打ちます(青矢印)。

下図は一か月後です。えら部分の張りが取れてきれいなラインに仕上がりました。

この方、来月結婚式だそうです。元々お綺麗ですけれど、こういったちょっとしたプチ整形を時系列で計画的に行うことで、晴れやかな日の舞台にさらに自信を持って臨めます。

うちのクリニック、なかなかご予約の取れない状態になってしまっていますが、こういったボトックスやヒアルロン酸のお注射でしたら、再診の方(一度こちらにお越しになったことがあってカルテのある方)であれば、当日お受けすることも可能です。お電話でお問合せください。

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昔、韓国で知り合った看護師さんが、お母さんの手術(上まぶたのたるみを二重埋没法で切らずにカモフラージュする→こちら)のためにいらっしゃいました。手術終わったところで記念撮影。


ちなみに韓国では高齢者の美容整形には健康保険がきくそうです。それにもかかわらず、あえて日本の私のところまで来て下さるというのは嬉しいし光栄です。
ヒアルロン酸注射のライブワークショップの講師のために韓国に行ったのは2006年ですから、もう8年前になりますね。下の写真の緑色のサインボードに私の顔写真がのっています。


ちょっと懐かしかったんで、ブログ記事のおまけに添えました。
 
(2015年2月26日記)
 

目の下に注入したフィラーの除去


「当院の診療メニューのスリム化について」という記事(→こちら)をUPして「しばらく手術休止します」宣言したちょうどその日に、ちょっと珍しい手術したので、お客様の御了解を得て御紹介です。

下瞼に何か入っています。ご本人のお話では10年くらい前に溶けないフィラーを入れたとのこと。たぶん涙袋を作ろうとしたんでしょうが、当初は良かったのかもですが、重さでずれ落ちて目袋状になっています。ちなみに私はフィラーで涙袋を作ってくださいと言われても一切お断りしていますが、長期的にこういうことになりうるからです。溶けるヒアルロン酸で作ったとしても、しぼめば皮膚がたるむだろうし。

術前

 切開して裏側から取れそうな気がします。デザインと膨隆部のマーキング。

下図は左側を切開したところです。 膨隆していた部分はやや硬い脂肪様で、眼輪筋の中にあるか癒着している感じです。
 
下方に引っ張ったところ。一部見えているのは眼窩内脂肪。

上に引っ張ったところ。マーキングした部位で切離しました。このあと下方にもアプローチしてやや固い余剰組織もいくつか取りました。
 
これは向かって右側。盛り上がりの大きい方です。左よりやや柔らかく、脂肪そのものが増生した感じでした。
 
下方に引っ張ったところ。左側よりも浅い位置にあり、眼輪筋の上です。眼輪筋の上に出来た境界不明瞭な脂肪腫といった感じでした。柔らかいです。

切り進めているところ。

切除した組織を並べてみました。
・・これ本当にフィラーかなあ?正常組織の増生のように見えます。 成長因子の注射とかで増大した組織もきっと、こんな感じじゃないだろうか?

術直後

すっきりきれいになりました。

この症例をUPした目的は、それ自体珍しいケースで参考になるだろうからという理由のほかに、もう一つあります。
最近手術のbefore/after写真ブログで出していなかったし、私も55才なので、「手術しばらく休止します」宣言して、「ああ、深谷先生もお年で手術への情熱が薄れてきたのか」と誤解されたら嫌だからです。
私には手術への情熱なんてありません。手術が好きだからやっていたのではなくて、手術が出来るからやっていた(いる)のです。
もし、本当に手術そのものが好きなら、最初から形成外科に行くか、大手美容外科に入職したでしょうね。
だけど、手術が好き=手術が出来る(上手)では決して無いですよ。手術が好きだけど下手な医者ってけっこう居ます。自分が医者だからよく解ります。車運転してると、自分より下手な運転って目に付くでしょう?車まったく運転しない人には解らないでしょうけど。

私は手術をしばらく休止しますが、それは私が手術が好きというわけではないからあっさりと出来ることなのであって、私の腕が衰えたとか、年で情熱が薄れたとか、そういうことではないです。上記症例掲示はその証明の意味もあります。ちゃんとこういう厄介で他の人が敬遠しそうな手術もしているし出来ますよ、ってことです。
だから、クリニックの予約状況が変わって、また必要だと判断したら再開します。そのときはよろしくですm(_ _)m。
もちろん、その時点で、年齢を感じて「もうやらないほうがいいな」と思えば、やらないでしょう。そのあたり、自分で言うのもなんですが、正直で誠実な人間なんです。
(2015年2月25日記)
 

当院の診療メニューのスリム化について


ブログ上で何度も告知しておりますように、現在当院(鶴舞本院)は予約7ヶ月待ちです。次回は3月1日に7カ月先の10月のご予約を受け付けるのですが、たぶん3月2日午前中には10月一ケ月分が埋まってしまいます。
もう一年以上、こんな状態が続いています。一時的な現象かとも思っていたのですが、どうもこのまま続きそうな勢いです。
有り難いことではあるのですが、異常な状況です。これを書いている本日も、お昼までにすでに5件くらい新規のお問い合わせがありました。そのたびに「次回3月1日にご予約受付開始しますので申し訳ありませんがお掛け直しください」とスタッフが電話口で謝っています。

そこで、しばらく診療メニューをスリム化してみようと思い立ちました。具体的には、アプトス・エックストーシスとしみ・ホクロ取りおよびレーザーカーボンピーリングに特化してご予約を受け付け、目周りの切る手術やタッキングなどは当面新規のご予約を休止します(→こちら

そのかわりボトックスやヒアルロン酸、プラセンタ注射などは、お電話当日でも受け付けます。ただし、当院にカルテのある再診の方に限ります。

また、これまでは「キャンセル待ち」をお受けしていたのですが、キャンセルは前日当日に入ることが圧倒的に多く、ご連絡しても「そんなすぐには来れない」という方も多く不効率なので、「キャンセル待ち」は止めます。その代わりに「今日なら行ける」という日の朝にお電話ください。もしもその日に運よく空きがあれば、お入れします。・・ただし、あまり期待しないでくださいね。キャンセル出るの週1~2件くらいですから。
また、細かいことで恐縮ですが、毎月1日と2日はこの「当日行けます電話」ご遠慮ください。ただでさえ繋がりにくいお電話がさらに繋がらなくなってしまうので。

このシステムで当分やってみて、もしもご予約が3ヶ月待ち程度にまで短縮されたら、再び今回外した診療メニューの復活も考えます。

また、アクアミド注射については、ニーズが少ないようなので、これも休止します(仕入れが割高になってかつ期限切れのロスが出るため)。大量に打ち過ぎるなどおかしな使い方さえしなければたいした副作用・合併症の報告も無く、いい施術なんですけどね。
PRP療法については、再生医療等規制法の手続きが順調に進んでいるので、27年11月以降も出来る予定ですが、審査等に出費がかさむため、新規ご予約分からは、初回・二回目以降に関わらず一律5万円とします。ご諒解ください。

さて、手術系については、アプトス・エックストーシスだけが残してあります。
アプトス・エックストーシスについては、私独自の術式に進化していますし、ほかのクリニックで糸を入れられたお客様のお話をうかがって手前味噌を引いてもなお、自分の施術は7ヶ月お待たせしても心苦しくないものだという自負があります。だから続けます。

アプトス・エックストーシスについて最近の工夫を少し披露します。針を皮下に通す際に血管に当たってしまって内出血して腫れてしまうことがあったのですが、これが起こりにくい針を作ってみました。

下図はアプトス・エックストーシスの糸を入れる際にこれまで用いてきた針です(上は内針、下は外針、拡大してありますが実際には外針の外径が0.8mmの細いものです。背景のガーゼの網目から推察ください)。

これを下図のようにして重ねて皮下を挿入し(内針は曲がらないように強度を高めるために外針に挿入している)、そのあとで内針を抜いて糸を入れるわけですが、
 
 新しく工夫した針は、内針の先を鈍にしてあります。

上図の状態でまず皮膚を貫通し(皮膚は硬いので、先端が鋭でないと刺さらない)ます。
次いで、下図のように内針を外針よりも長く出します。すると先端が鈍になるので、これで皮下を挿入していきます。皮下組織(ほとんど脂肪)は柔らかいので、鈍でも進んでいきます。

皮膚を刺出する際に、ふたたび内針を引っ込めて鋭にして貫通します。
年明けからこの針をもちいて施術しているのですが、内出血起こしません。いい感じです。

しみ・ほくろ取りについても、需要が非常に多く、うちの取り放題上限5万円というのは、7ヶ月お待たせしても心苦しくない価格設定だと思います。ですから続けます。

また、休止中の各施術についても、未来永劫もうやらない、という訳では決してないです。あくまで、今の異常な混み状況緩和のための一時的措置ですから、時期が来たらまたこのブログで「再開します!またよろしくお願いいたしますm(_ _)m」と頭を下げてお願いするかもです。

むしろ、私としては、頭を下げてお願いするような状況の方が性格的に気が楽です。開業早々のご予約ががらがらで、お客様に一生懸命「僕に手術させてください」と訴えていた時代が懐かしくもあります。

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グラッシュビスタ(まつげを伸ばす美容液)のキャンペーンについて
当院はグラッシュビスタ(→こちら)の製造販売後調査をメーカーであるアラガン・ジャパン社から受託しました。
それで、10例に限ってですが、ご購入いただいた方(キャンペーン価格18000円、現在のところ日本最安値だと思います)に、簡単なアンケートをお願いするお礼として、ヒアルプロテクト(→こちら)30ml(価格3000円)をプレゼントします。

ゼニカルのキャンペーンについて
有効期限が平成27年8月まで(あと半年)のゼニカル(FDA認可の肥満治療薬→こちら)が84カプセル入り16箱在庫があります。
在庫処分のため1カプセル100円で販売します。バラ売りも可です。
ご利用ください。

(2015年2月24日記)

「肝斑にレーザートーニングすると悪化することがある」


雑誌「形成外科」の2014年10月号に「肝斑に対する低出力QスイッチNd:YAGレーザー治療(レーザートーニング)の危険性」と題して、大阪の葛西先生による14例の症例報告がありました(→こちら)。葛西先生ご自身はレーザートーニングは行っていらっしゃらないのですが、他院で施術されて「肝斑が悪化した」として来院された方が複数いるのでこれをまとめて報告した、ということのようです。

私もまた「レーザートーニング」は行っていないのですが、それに似た施術である「カーボンレーザーピーリング」を行っています。その立場から葛西先生の論文を読んだ感想と私の考えを記しておきたいと思います。

葛西先生は、たしか1990年前後だったか、日本で初めて(あるいは京都の鈴木先生と前後してお二人目だったかもしれません)QスイッチYAGレーザーを導入された方です。この頃の皮膚外科の勉強会で葛西先生がレーザーの有用性を力説されていたのを拝聴した記憶があります。まだ脱毛も電気針で行われていた時代にRox Andersonのselective phototherolysisの理論を理解して数千万円の器械を個人輸入するというのは凡人に出来ることではありません。その点は本当に尊敬しています。

しかし、葛西先生が近年事あるごとに唱えていらっしゃる「肝斑にレーザートーニングすると悪化することがある」という見解については、やや異議があります。これは私の臨床経験からです。私の主張を一言で書きますと、「肝斑にレーザートーニングして悪化した場合は、出力を下げてレーザートーニングを続けると良い。そうすれば肝斑は薄くなっていく」です。

ピンとこないかもしれないですが、理論的に以下のように説明できます。
肝斑の茶色というのは、メラニン色素の色です。メラニンというのは、表皮の中にあるメラノサイトという細胞が作っています。これが角化細胞に送り込まれることによって表皮全体が褐色を帯びるわけです。肝斑ではこれが過剰になっています。


このメラノサイトのメラニン産生ですが、何に対して反応増強するかと言うと、第一に紫外線があげられます。しかしメラニン産生を亢進させるのは紫外線だけではありません。たとえば切り傷のあとや、にきびを押しつぶしたあともメラニン産生は亢進します(炎症後色素沈着と言います)。皮膚に対するストレス、と言ってしまうと簡単ですが、より正確には、メラノサイトのメラニン産生というのは、表皮内に生じた活性酸素の処理を目的としています。下記サイトが解りやすいのでご参照ください。
http://fptsukioka555.blog86.fc2.com/page-2.html

一方、「光線力学的効果(photodynamic effect)」という現象が知られています。これは「物質が吸収した光エネルギーを酸素分子(O2)に受け渡し、活性酸素種を生成する効果」です。強いレーザーを当ててしみ取りをしたあとに生じる一過性の「戻りじみ」という現象がありますが、しみ取りレーザーは可視光線の単一波長で紫外線を含まないにも関わらず、なぜメラニン産生が増強するのだろう、と不思議に思ったことはないですか?この光線力学的効果によって表皮内の活性酸素が増えるためと考えられます。

さて、光は、光線力学的効果によってメラニン産生に働くのと同時に、出来上がったメラニン色素そのものを分解もします。下はよく引用されるメラニンの吸収波長曲線です。メラニンに光エネルギーが吸収される結果、化学構造が不安定となって分解します。
波長が長いほど深達性があります。レーザートーニングにQ-YAGが用いられるのは、たぶん深達性が高いからでしょう。これより波長が長くなると、水への吸収が無視できなくなり、水蒸気化によるダメージが無視できなくなります。


光がもつ、「メラニン産生」と、「メラニン分解」、このバランスを使って肝斑のレーザートーニングは行われます。「メラニン産生」<「メラニン分解」であれば、肝斑の治療となりますが、「メラニン産生」>「メラニン分解」だと、「レーザーで肝斑が悪化した」となります。
 
それで、最初に戻りますが、「肝斑にレーザートーニングして悪化した場合」というのは、「メラニン産生」>「メラニン分解」となっているということです。ここからは、私の臨床経験からの推測・仮説になりますが、出力を下げてやれば、「メラニン産生」<「メラニン分解」になるようです。イメージをグラフにすると下図のようです。


低出力であると、肝斑治療となるが、高出力だと逆効果になる、ということです。
レーザートーニングの肝斑への有効性の報告は、2008年にタイのNiwat先生の2例が始まりです。このときの出力は3.4J/m2でした。このあと日本では湘南鎌倉総合病院の山下先生が2.8-3.4 J/m2で検証し、この数字がメーカーを通じて広く行きわたりました。ちなみに私がやっているレーザーカーボンピーリングの出力設定はさらに低く、1.3 J/m2です。間隔も、山下先生の方式ですと週一回ですが、私のレーザーカーボンピーリングは月一回が基本です。

実は私は以前は、カーボンレーザーピーリングを初めて報告したGoldbergの論文(Skin resurfacingutilizing a low-fluence Nd:YAG laser. Journal of Cutaneous Laser Therapy 1999; 1:23-27)にならって2.5 J/m2で施術していたのですが、これだと肝斑が一過性に濃くなる症例は確かにありました。ところが、たまたま小じわや毛穴引き締めが主目的のお客様が多く、多少肝斑が濃くなっても我慢してもらって続けていたところ、出力を下げて回数重ねていくと反転して薄くなっていくことに気が付きました。
それでだんだんと初回から出力を下げて、現在は1.3 J/m2に落ち着いています。肝斑の薄くなり方も穏やかではありますが、増悪することはありません。レーザートーニングについては、メーカーが葛西先生の指摘を受けて、現在は推奨出力を1.6-2.5 J/m2にまで落としています。しかし私は悪化を避けるにはもっと低くてもいいんじゃないかと考えます。ただし、出力高くても肝斑薄くなる人はいるようで、そういう方にとっては出力高く間隔も短いほうが有益ですけどね。

葛西先生については、私は直接面識はないのですが、「はっきりと取れるのか取れないのか解らないような施術はお好きではない」方と聞いています。誠実な姿勢とは感じますが、肝斑の「低出力でこそ有用であり、出力を上げると悪化する」という施術の良さには、気が付きにくいでしょうね。いかにも胡散臭いと思ってらっしゃるんじゃないかな。最初に記しました通り、尊敬に値する方ですから、私のこのブログ記事を読んで、認識を変えていただけるとありがたいのですが。レーザートーニングで肝斑が「悪くなった」患者が、これからも葛西先生のところに行って、葛西先生が正義感から「肝斑に低出力レーザー治療は行うべきでは無い」と主張し続けたら、患者も不幸だし、レーザーカーボンピーリングやってる私も巻き込まれたら迷惑です。

最後に、レーザーカーボンピーリングというか、肝斑の低出力レーザー治療を成功させるための私の工夫(というか心構え)を記しておきます。
大切なのは、信頼関係の構築です。具体的にどうするかというと、肝斑治療希望にいらっしゃる方、たいてい普通のしみやADMが混ざってますから、まずはそれをしっかり取ってあげる。それによって「この先生はちゃんときれいにしてくれるんだ」と信頼関係が築けますから、そういう患者さんに対して、残っている肝斑に対して低出力レーザーを施術する。

以前書いた記事中に実例があります→こちら(写真あり)

「本当に肝斑よくなるのかしら?」と半信半疑のお客様にいきなりレーザートーニングをして、不幸にも濃くなったら「続けていけば薄くなります」といくら言ったって信用してもらえないでしょう。

さらに補足です。いわゆる「戻りじみ」にも私はレーザーカーボンピーリングを積極的に勧めているのですが、この場合の出力はレーザートーニング並みに高めても良いと考えられます。あるいは同じ出力でパス数(繰り返し同じところに打つ回数)を増やしてもいいでしょう。戻りじみ部分には多少しつこく打っておくべしということです。肝斑と違ってメラニン産生に関して敏感ではないからです。

最近「ピコレーザー」というのが話題ですが、Q-YAGのピコ秒レーザーでレーザートーニングをすると、高出力でも肝斑悪化しにくいかもです。活性酸素産生するような組織ダメージがナノ秒レーザーよりもさらに小さいでしょうからね。逆にロングパルスのYAGレーザーは肝斑治療に向かないでしょう。

余談ですが、今日たまたま、お客様としてしみ取りにいらっしゃった眼科の先生と、最近新しいレーザーが出てきましたね、という話題になりました。
私「でもあれ高いですよね、3千万円弱ですか?」
眼科の先生「いや、一億円は超えますよ?」
私はピコ秒レーザーのことを考えていたのですが、眼科の先生はフェムト秒(ピコのさらに千分の一)レーザーのことを言っていたのでした・・まあ、皮膚と目のダメージに対する感受性の違いでしょうねー。

話を戻して、低侵襲で繰り返し行うことで、はじめて開けてくる世界もあるんです。その世界に患者さんを導くことが出来るのは、私の喜びであり誇りです。それ自体がまた一つの職人技ですからね。

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ウラジオストックの美容外科医のDr.Vasiliyからシベリアの自然の写真集頂きました。綺麗なので待合に置くことにしました。よろしければいらっしゃった際にご覧ください。


 お手紙とご夫婦の写真も入っていました。こういうお手紙頂くのもまた喜びであり誇りですね。It is my great pleasure and honor.

(2015年2月15日記)

クオールでのレーザーカーボンピーリング


予約が混み合ってご迷惑をおかけしています。現在(平成27年2月)鶴舞の本院は7ヶ月待ちです。毎月1日の朝10時から、7ヶ月先のご予約をお取りしています(次は3月1日に10月のご予約)。なお、当院にカルテのある方のボトックスやヒアルロン酸など簡単なお注射については、少々お待ちいただければお電話当日でも可能ですのでお問い合わせください。

さて、なんとか混み具合を改善すべく、のりこ先生・あさこ先生に加えて、新たに形成外科・皮膚科の女医さんたち3人に、レーザーカーボンピーリングのお手伝いをお願いしました。総勢5人でアトリエとクオールで手分けして施術します。ですので、クオールでのレーザーカーボンピーリングに限っては、今なら枠が増えたのでご予約可能です。毎月1日に限らずご予約お取りできますのでお電話お待ちしております。

クオールのビルの外観です。窓にクリニックの名前出して、それだけだと素っ気ないので、両脇に色を合わせたカーテン付けました。

 
 
エレベータで4Fに上がって降りたところ。この奥の部屋でレーザー照射します。


このカーテンの使い方おしゃれでいいでしょ?トイレの小窓も同じ仕様です。


こういうデザインの工夫、とても好きです。お客様のお顔綺麗にするのと似てます。


クオールのエステティシャンの人とあさこ先生。あさこ先生そのものが私の作品でもある。もともと私のお客さん(常連の患者さん)だし、さらにこの1年でいろいろ磨き上げました。お洋服やアクセサリーの助言とか。もともとはどちらかというと地味目な保険診療の先生だったんですよ。


こちらは、レーザー後のイオン導入のコーナー。ロココ調のカウチとか、先ほどのレーザーの部屋の家具とか、全部私が家具屋さんで探して買ってきます。テーマはとにかく「非日常」。自分でも小まめだと思いますが、ほんとこういうこと好きなんです。
お花は生花、トイレットペーパーはクリネックスの「極上のおもてなしダブル」。この辺は譲れません(笑。

鶴舞の本院も、アトリエもクオールも、小さなクリニックですが、小さいなりに精一杯おもてなししている姿勢がお客様に伝わるようにと頑張っています。

新しい女医さん3人は、2人が交友関係の広いあさこ先生のご尽力で来ていただけることになりました。もう1人はうちのお客さんの妹さんです。さらに女医さん募集します。とくに、平日お昼間のクオール(覚王山)でお手伝いして頂ける方いらっしゃいませんか?ご連絡ください。お待ちしています。

(2015年2月11日記)